正确使用中医药,治疗肿瘤才显效杭州市肿瘤医院林胜友一、 中医药在肿瘤治疗中的作用和地位在临床工作中,相信不少医师会遇到类似的问题:患者问,得了恶性肿瘤,害怕手术、放化疗的毒副反应,能不能只吃中药治疗。
出汗能预防癌症系谣言出汗目的为调节体温 与防癌无关本报记者 王娜 通讯员 李一璠本报讯 “每天跑上几公里大量出汗后,就能将体内累积的‘重金属’排出体外,彻底去除癌症的根源。”近日,关于出汗排毒的说法成
行医札记之一 化疗后潮热口苦(2013.3.18) 上周一来了一位患者,女性,61岁,结肠癌手术后,已经完成4次化疗,马上要第五次化疗,医生及家属要求再化疗,但患者哭喊着不要化疗,无奈来中医调理。主诉:腰酸乏力,心烦意乱、不能宁静,饥而不欲食,口苦口干、但饮则不多,夜难入睡、睡后易醒,时有潮热、颈上汗出,腹痛则便、大便粘滞、不甚顺畅。望闻切诊:患者裘衣厚裤,形如寒鸡,面色晦暗,两颧瘀斑,消瘦明显,手心热蒸,片刻面红,汗出解衣,十数分钟后,再身寒瑟瑟发抖;色瘀滞边红,苔腻;脉左寸、尺皆细,关弦,右细弦。分析与治疗:患者年过花甲,正气已衰,手术后继之化疗,脾胃受损,运化无力,湿浊内蕴;肝气郁结,夹湿化火;多次化疗,脾虚及肾,属正虚夹湿。治则:扶正祛邪治法:健脾疏肝,化湿清热方药:逍遥散合四君子汤加味,五剂,常规煎服今上午患者来复诊,诉刚服用中药前两天,明天解不少粘液样大便,但人觉得很快轻松了,现口苦口干症状缓解,潮热出汗基本没有了,心情明显好转,胃口增加。前天开始化疗,昨天顺利完成,今天出院!现在还有点怕冷,要求再开中药。予中药10贴,以健脾扶正佐以补肾为法,帮助机体恢复,为再次化疗创造条件体会:中药配合化疗可以明显减轻化疗但毒副反应,帮助化疗顺利完成。现在问题是不少医生及病人不知道中药的好处。究其原因有二:1、现在不少中医对化疗不了解,以致中药处方用药不当;有些是利益关系,用药不合理!2、化疗医生大部分是西医,不了解中医;部分中医使用中药不规范,造成病人毒副反应大、甚至影响了化疗大进行,所以使部分西医对中药失去信心。
江澄 1 林胜友2 赵晶磊31、浙江中医药大学附属第一医院研究生 2、浙江中医药大学附属第一医院,浙江 杭州 310006 3、浙江省金华市广福医院【摘要】目的 观察胃癌术后不同因素对患者生存率的影响,为综合评价患者的预后及中药的临床作用提供依据。方法 回顾性分析194例胃癌术后患者的临床随访资料,采用SPSS16.0软件对已建立的病例数据库数据进行统计分析,应用Kaplan-Meier方法计算1年、3年,5年和10年生存率,并对相关因素进行生存率的单因素分析,比较采用Log-rank方法检验,以α=0.05为检验水准,对单因素分析有统计学意义的影响因素进行Cox回归模型多因素分析。结果 单因素分析结果显示,性别差异对术后胃癌患者的预后无显著影响(P>0.05),而手术方式,TNM分期,肝转移与否,淋巴结转移及中药对其预后有影响(P<0.05)。经Cox回归多因素分析发现:手术方式,中药参与治疗为影响患者术后生存的独立预后因素。结论 手术和中药是影响患者术后生存率是重要因素,中药可以延长胃癌术后患者的生存期,且服用中药的时间长短与生存期长短有关联性。【关键词】胃癌 生存率 影响因素 Cox分析 中药胃癌是全球最常见的恶性肿瘤之一,在我国发病率居于第二位,死亡率为第三位[1]。2008年美国国立综合癌症网络(NCCN)胃癌临床实践指南(中国版)显示中国胃癌人口调整死亡率为男性40.8/10万,女性18.6/10万,且多数患者就诊时已处于进展期,早期胃癌比例不足10%。有资料表明:胃癌患者术后5年生存率为30%左右[2],晚期胃癌的中位生存期仅6-10个月,Ⅲ期胃癌的5年生存率不到15%[3]。影响预后的因素很多,现就临床相关因素进行回顾性分析,以探讨影响胃癌患者术后长期生存的有关因素,并明确中医药运用的临床获益性,以期为临床胃癌治疗及研究提供参考。1. 资料与方法1.1资料来源 收集2000年1月1日至2009年12月31日期间确诊为胃癌且经手术治疗的病例,病例来自浙江省中医院肿瘤科。末次随访时间2009年12月31日。1.2诊断标准 西医诊断按中国抗癌协会《新编常见恶性肿瘤诊治规范》,依据胃镜或手术病理学诊断明确诊断为胃癌,并参照国际抗癌联合会(UICC)2002年胃癌TNM国际分期。中医辨证标准参考《实用中医诊断学》、《中药新药临床研究指导原则(试行)》及《上海市中医病证诊疗常规》。1.3纳入标准(1)经细胞学或病理学确诊为胃癌且经手术治疗者;(2)所需观察的临床内容记载完整。1.4排除标准 不能随访到明确生存时间者。1.5观察指标 可供分析的临床资料共7项,包括患者的性别、手术方式、TNM分期、淋巴结转移,肝转移,是否服用中药、中药服用时间。其中,手术方式为根治术和姑息术。TNM分期分为Ⅰa期、Ⅰb 期、Ⅱ 期、Ⅲa期、Ⅲb期、Ⅳ 期及分期不详者。手术时淋巴结有无转移,肝有无转移,手术后是否服用过中药。1.6统计学处理 将患者一般资料,随访记录等指标录入胃癌临床数据库,采用SPSS16.0软件包进行统计学处理。应用Kaplan-Meier方法计算术后生存率,用Log-rank进行生存曲线显著性检验比较(单因素分析),以α=0.05为检验水准,对单因素分析有统计学意义的影响因素进行Cox回归模型多因素分析。2. 结果2.1术后生存率及单因素分析结果 结果见表1。从表1可见,除性别差异对生存期的影响为显著差异外,影响胃癌患者术后生存的因素有:手术方式、TNM分期、淋巴结转移,肝转移,是否服用中药、中药服用时间。患者术后1、3、5年生存率及影响因素的单因素分析因素n生存率(%)P值1-year3-year5-year10-year性别男132132603360.313女626227194手术方式根治术1441447646100.000姑息术50501160TNM分期Ⅰa期66510Ⅰb期242418133Ⅱ期20201392Ⅲa期282812600.005Ⅲb期1212530Ⅳ期77771893分期不详272716112手术时肝转移有18183000.001无176176845210手术时淋巴转移有135135472660.004无595940264中药服用1561567950100.000未用3939820中药服用时间0.5年8989351730.5-1年171714901-3年2424151210.0003年以上1010101062.2Cox分析结果Cox分析结果见表2。 按α=0.05为标准,Cox多因素分析表明,表明服用中药与否、肝转移、淋巴结转移、TNM分期及手术5个变量对生存状态均有作用。其中服用中药危险系数为(-0.504),手术的危险系数为(-0.421),两者危险系数为负值,说明服用中药、服用中药时间和手术对生存期影响存在获益性(P<0.05)。影响胃癌患者预后的Cox回归分析因素BSEWalddfSigExp (B)Liver0.3340.2761.46610.2261.397Op-0.4210.2034.31110.0380.656TNM3.00860.808TNM (1)0.4340.4600.89110.3451.543TNM (2)0.0630.2990.04510.8320.939TNM (3)0.0000.2990.00010.9391.000TNM (4)0.2890.2950.96010.3271.335TNM (5)0.3910.3711.11410.2911.479TNM (6)0.2340.2600.81310.3671.264Ly0.1220.2200.30810.5791.130Herb-0.5040.1926.85110.0090.604注: liver:肝转移;op:手术方式(包括根治术及姑息术);TNM:术后胃癌分期;TNM(1) :ⅠA期;TNM(2):ⅠB期;TNM(3):Ⅱ期;TNM(4):ⅢA期;TNM(5):ⅢB期;TNM(6):Ⅵ期;ly :淋巴结转移;herb:服用中药情况。3. 讨论胃癌目前治疗以手术为主,但术后患者远期生存率差异较大,总体预后没有得到显著改善。韩方海等人[4]认为肿瘤部位、大小、淋巴结转移、肿瘤浸润深度、腹腔种植、肝转移、病理分期、根治手术范围、淋巴结清扫术等因素是影响患者术后生存率的重要因素。Yokota和Popiela报道有淋巴结转移和无淋巴结转移的5年生存率分别为84.3%~88.7%和97.5%~98%5[5]。Ishda等[6]研究表明胃癌侵犯淋巴管及血管者肝转移预后差。临床病理分期、手术的根治度以及综合治疗被认为与预后的关系最为密切[6,7]。本研究结果提示:性别与胃癌术后患者的预后相关性不大,而手术方式、淋巴转移、肝转移、TNM分期及中药都与其生存期相关。其中,就手术方式而言,根治术者较姑息术者生存期长;肿瘤的TNM分期包含了肿瘤的浸润深度和淋巴结转移度,淋巴结及肝转移者预后较差(P<0.05),TNM分期越晚则患者的预后越差、手术时TNM分期相对较早的胃癌患者生存期相对延长(P<0.05),因而可以认为临床病理分期(TNM分期)仍是影响胃癌预后的重要指标。至于研究显示ⅠA期患者生存期却低于分期较晚患者,分析原因,可能与是病例数过少(6例)、且临床分期误差原因,有待于进一步研究。胃癌患者手术后中医药干预能否改善患者生存期是本回顾性调查的目的之一,本组病例结果显示服用者较未服用者生存期长;且服用中药时间越长,其生存期差异更明显(P<0.05)。本回顾性调查研究由于存在病例资料记录不全和失访病例过多的缺陷,上述结果还不足以做出普遍性结论,但对今后多中心、前瞻性、随机对照研究无疑提供了较好的基础性资料。参考文献1. 陈万青,张思维,郑荣寿等. 中国肿瘤登记地区2007年肿瘤发病和死亡分析[J]. 中国肿瘤,2011;20(3).2. Hartgrink HH, van de Velde CJ. Status of extended lymph node dissection; locoregional control is the only way to survive gastric cancer[J]. J Surg Oncol, 2005;90(3):153.3. 秦叔逵,龚新雷. 晚期胃癌化疗的现状和新进展. 临床肿瘤学杂志. 2006; 11( 9) : 641-652. 4. 韩方海,詹文华,张肇达等.影响胃癌术后生存因素的Cox回归分析.中国普外基础与临床杂志.2006,13(1)29-37.5. Ishda K, Katsuyama T, Sugiyama A, et al. Immunohistochemical evaluation of lymph node micromestasis from gastric carcinomas [J].Cancer,1997,79(6):1069-1076.6. 詹友庆,李威,孙晓卫,等.胃癌外科治疗的远期疗效研究[J].中华外科杂志,2005,43(17):1109-1113.7. 李景武,梁寒,王晓娜.814例胃癌患者的预后因素分析[J].中国肿瘤临床,2006,33(7):399-402.
李兴坤 指导:林胜友前言:相信许多人都多多少少听说过忌口的问题,现代医学对忌口的要求并不像祖国医学那么严格,但传统医学对我们的影响是潜移默化的,举个简单的例子,很多人都知道感冒期间以及感冒初愈后要吃得清淡一点,可以防止感冒症状的加重或复发,这就是忌口在生活中的一个体现了,至于为什么要忌口,相信很大一部分人都不是很清楚。中医学依靠药物的四气五味偏性来治疗疾病,中医学又有药食同源的理论,唐代的《黄帝内经太素》中写道:“五谷,五畜,五菓,五菜,用之充饥则谓之食,以其疗病则谓之药。”就反映出“药食同源”的思想。因而食物同样具有药物四气五味的偏性,而且有些食物就是药物,既然食物也具有药物的偏性,所以就出现了忌口的问题。现代社会,环境污染越来越严重,肿瘤病人越来越多,如何在饮食的控制上来防止肿瘤的恶化或者术后复发使得肿瘤病人的忌口问题也突现出来。1.忌口的历史渊源与发展1.1忌口的起源忌口的说法自古就有,春秋战国时期的《论语·乡党》中指出“食不厌精,脍不厌细。鱼馁而肉败,不食。沽酒市脯,不食。色恶,不食。臭恶,不食。失饪,不食。不时,不食。割不正,不食。不得其酱,不食。”体现了圣人孔子“不吃变质腐烂,颜色难看,气味难闻,烹调不得法等等之类食物”的饮食规则。先秦的《周易》也提出了“慎言语、节饮食”的观点,秦代《韩非子·五蠹》有载“上古之世……民食果蓏蜯蛤,腥臊恶臭,而伤腹胃,民多疾病。”可见当时已开始逐渐意识到饮食节制与吃生冷瓜果及蚌蛤等食物而致病的问题了,这些都是关于忌口问题的较原始的零碎的观念。1.2忌口的理论基础的形成到了西汉中后期,我国现存最早的一部医学典籍《黄帝内经》(素问·阴阳应象大论)中提出了著名的“是故过于酸,肝气以津,脾气乃绝;味过于咸,大骨气劳,短肌,心气抑;味过于苦,心气喘满,色黑,肾气不衡;味过于甘,脾气濡,胃气乃厚,味过于辛,筋脉沮弛,精神乃央。”“气味辛甘发散为阳,酸苦涌泄为阴。阴胜则阳病,阳胜则阴病。阳胜则热,阴胜则寒。”五味太过伤及诸脏所克之脏以及饮食气味阴阳太过导致人体阴阳失衡而发病的味藏学说,奠定了药食禁忌的五味及四气的理论根基。东汉张仲景在《伤寒论·辨阴阳易差后劳复病脉证并治》中述及“病人脉已解,而日暮微烦,以病新差,人强与谷,脾胃气尚弱,不能消谷,故令微烦,损谷则愈。”论述了病后脾胃气弱却勉强进食而致饮食不化的病后忌口的问题,而在杂病巨著《金匮要略》中专设“禽兽虫鱼禁忌并治第二十四”及“果实菜谷禁忌第二十五”两篇来阐述忌口的内容。其中论及了“肝病禁辛,心病禁酸,肺病禁苦,肾病禁甘。春不食肝,夏不食心……若食肝,则又补肝,脾气败尤甚,不可救……若非王时,即虚,以补肝之佳,余脏准此。”秉承了内经的味藏理论,较为全面得提出了忌食的原则。1.3忌口理论的发展到了唐代,医家孙思邈的《千金要方》和《千金翼方》对饮食禁忌的研究达到了比较精深的程度,他发挥《黄帝内经》的要旨,提出了“精以食气,气养精以荣色;形以食味,味养形以生力……精顺五气以为灵也,若食气相恶,则伤精也;形受味以成也,若食味不调,则损形也。是以圣人先用食禁以存性,后制药以防命也。”主要阐述了味归形,气归精,味伤形,气伤精的理论,说明了饮食气味相宜则生精养形,气味相恶不调则伤精损形的道理。另外,他还提出了“食不欲杂”“食不用重肉”“学淡食”及“少食多餐”四个观点,完善了关于饮食禁忌方面的内容,对后世的医家关于饮食宜忌的理论发展是有深远影响的。至明清两代出现了饮食禁忌的专著,其中主要是明代胡文焕的《新刻养生食忌》其对饮食禁忌方面的内容进行了汇集, 内容详实到五谷食忌,孕妇食忌、乳母食忌、小儿食忌、逐月食忌等方面,明代李时珍《本草纲目》虽然是药用本草的巨著,但对饮食禁忌也有相关的内容描述“羊肉,苦,甘,大热无毒……热病及天行病,疟疾病后食之,必发热致危。”其它关于饮食禁忌的著作还有王世雄的《随息居饮食谱》,是关于发物的内容记载较为详细的一部作品,可以作为发物的大致分类的依据,其它的饮食禁忌的专著还有吴禄的《食品集》以及贾铭的《饮食须知》及沈懋官的《服食须知》等,内容详细,较为实用。2.关于忌食发物2.1关于发物的文献记载说到忌口就不能不提发物,《中国医学大辞典》,《康熙字典》以及《辞源》均无关于发物的明确定义,其实发物是民间流传的一个关于饮食禁忌方面的名词,历代医学名著中虽无关于发物的专门著作,但对忌食发物却有零星的记载,汉代医药著作《生生编》有载“猪肉毒惟在首,故有病者食之,生风发疾。”我国现存最早的食疗专著--唐代孟诜的《食疗本草》中也有记载:“猪肉发痰,若患疟疾人切忌,食必再发。”“猪肉:虚人动风,不可久食,令人少子精,发宿疾。”“鹅肉,性冷,不可多食,令人易霍乱,亦发痼疾。”记载了食用猪肉及鹅肉会引起某些疾病的复发。元代贾铭的饮食专著《饮食须知》中也有关于忌食发物的条文,如“糯米,多食发热,壅经络之气……人多食,令人发风动气,昏昏多睡。”“鲥鱼,多食发痼疾及疮疥疳疾。”“鳙鱼,多食动风热,发疮疥。”到了明代,李时珍的本草巨著《本草纲目》对古本草进行了系统全面的整理总结,关于一些食物以及药物的食用禁忌方面不光有自己的经验,还引用了明代以前以及同代的著作的内容,虽不够详细,但不失全面。其中有载“胡椒,辛热纯阳,走气助火,昏目发疮。”“鹅,气味俱厚,发风发疮,莫此为甚,火熏者尤毒。”到了清代,王世雄将饮食禁忌的内容较为完善得反映在自己的著作《随息居饮食谱》当中,使发的概念更加宽泛了。总而言之,历代虽缺乏关于发物的专著,但许多本草著作都有关于忌食发物的记载。2.2关于发物的两种定义有这么多关于忌食发物的记载,内容繁杂,范围广泛,那么到底什么是发物,发物的确切定义是什么,名医秦伯未在《中医对于病员的膳食问题》中说过:“凡能引起口干、目赤、牙齿肿胀、大便秘结等的荠菜、韭菜、香菇、金花菜等,都有发热可能,俗称发物。”《汉日辞典》(日文)发物条释:“一般认为,是刺激、加重外伤、肿疱疙瘩或某种疾病的食物,如羊肉、海参、鱼、是等物品”。综合各种说法来看,发物主要有两种定义,一种是指会引发变态反应性疾病中的食入性食物过敏症的某些食物,如《证治要诀·疮毒门》中记载的:“有人一生不可食鸡肉及獐鱼动风等物,才食则丹随发”。而且有报道约33%的过敏反应由食物诱发【1】,这些食物过敏症在临床上往往表现为荨麻疹,疱疹样皮炎,过敏性紫癜,肠病综合症以及哮喘等,而且过敏原是食物中的水溶性或盐溶性的糖蛋白【2】,甲壳类水产动物蛋白质同源性很高,所以如河虾、蟹、鱿鱼等存在免疫交叉反应【3】,所以对其中一种食物过敏的人往往在食用另外一些含有同源性蛋白质的食物时也可以出现同样的过敏表现,依据这个说法,民间所指的虾蟹鸡肉等高蛋白的发物与食入性食物过敏症关系很大,而且体质与发物关系密切,不同的体质也相对应有不同的发物。发物的第二种定义较第一种范围更加广泛,是指特别容易诱发某些疾病(尤其是旧病宿疾)或加重已发疾病的食物。如《医学心传达室全书》:“毒病忌海鲜、鸡、虾发物。”《本草纲目》:“羊肉大热,热病及天行病,疟疾后,食之必发热致危。”《随息居饮食谱》:“薤白发热病,不宜多食”;“胡椒动火”。等等都是关于广义发物的记载。2.3发物的分类发物的种类很多,而且不同地区的居民有不同的饮食习惯,所流传的发物亦有所不同,综合各种民间的说法及对各类文献的综合归纳,从中医学理论以及关于发物的第二种定义出发,发物主要可以归纳为以下几类:一为发热之物,如薤、姜、花椒、胡椒、羊肉、狗肉等,凡阴虚内热,痰火内盛,津液耗伤者忌之。二为发风之物,如虾、蟹、鹅、鸡蛋、鲤鱼、椿芽等,凡诸外感未清,咽喉目疾,疱疡痧疹后忌之。三是发湿热之物,如饴糖、糯米、猪肉等,凡脾虚滑泄者忌之。四是发冷积之物,如田螺、西瓜、梨、柿等各种生冷之品,凡中焦虚寒者忌之。五是发动血之物,如辣椒、胡椒等,凡失血诸病忌之。六是发滞气之物,如目鱼、羊肉、莲子、芡实等,凡气滞诸病忌之。这样看来民间所普遍所认为的如无鳞鱼、猪头肉、母猪肉、鹅肉、鸡蛋等发物绝大多数属于发物中的发风之物或者发热之物,这些都是蛋白质含量相对偏高的食品,与中医外科学范畴的痧疹疮疡即现代医学的一些食物过敏症和体表的化脓性感染【4】等疾病的关系较为密切,如《本草纲目》中说:“鹅,气味俱厚,动风,发疮。”明确提出鹅肉具有动风发疮的特性。孙思邈在《枕上记》中提到:“莫食无鳞鱼, 诸般禽兽肉”,中医认为无鳞鱼和有鳞鱼相比,更偏温性,当属发物中的发热之物,热性体质的人是不宜食用的,但现在多认为无鳞鱼大部分生活在超过500米以上的深海里,体内含有较高的胆固醇及蛋白质,其营养成分与有鳞鱼相比却无多大差别。关于猪头肉,国内孟文华【5】等曾报道一例因食用猪头肉而导致过敏性紫癜的病例,但其与恶性肿瘤等疾病复发的关系尚缺乏相关的报道。3关于忌食发物与忌口的区别忌食发物是民间流传的说法,既然是流传在民间的说法,又缺乏相关文献的归纳总结,难免会在忌食发物与忌口两个概念方面发生混淆,从发物的广义概念出发,忌食发物即是忌口,这是有中医药理论作为指导的,从食物的四气五味及其它的一些特性与人体体质两个方面对应考虑从而指导忌口,这无疑是正确的,也是非常具有临床意义的,但是民间关于忌食发物的理解存在着偏差,许多肿瘤病人把发物理解成为会促使肿瘤复发或者转移的食物,从而从谈瘤色变延及谈发色变,拒绝一切发物,这样忌口难免盲目,许多晚期肿瘤病人往往存在不同程度的恶液质【6】,低蛋白血症【7】,贫血也并不少见,这与严格的忌口观念似乎是矛盾的,而且到底发物会不会使肿瘤复发转移目前还缺乏相关的科学研究。4肿瘤病人的忌口及忌食发物4.1中医理论关于发物与肿瘤病人的忌口从发物的第一种定义出发,发物与肿瘤病人的忌口并无直接关系,由发物的第二种定义出发,忌口也就是忌食发物,据此,肿瘤病人忌食发物又显得重要了,依据中医学理论,对于肿瘤病人的忌口是有讲究的,中医学理论注重的是辨证论治,肿瘤是一个病名的概念,肿瘤病人根据中医四诊可以分为不同的证型,例如原发性肝癌的病人大致可以分为肝郁脾虚、气滞血瘀、湿热蕰结、以及肝肾阴虚等型【8】,而且肿瘤病人手术及放化疗后,证型又可以发生变化,大致又可以分为气阴两虚、脾胃失和、气血不足以及肝肾亏损等型【9】所以根据证型的不同,以及各种发物的分类,各种肿瘤病人的忌口也有所不同:证属热性的病人,表现为发热、烦躁、口渴、胸腹灼热、面红、舌红苔黄脉数等,如鼻咽癌初诊表现为失调热质体质【10】的病人或者是一般的癌性发热的病人,发热之物,如羊肉、狗肉等是忌食的,《本草纲目》有“羊肉:苦、甘、大热”“狗肉:咸、酸、温”等记载,热性体质的病人显然是不能食用的。证属寒性的病人,表现为畏寒,肢冷,口淡不渴,小便清长,大便溏泊,舌淡胖,苔白滑,脉沉迟等,如化疗后出现脾肾阳虚【11】的病人,西瓜,梨以及柿子等发冷积的寒凉之品是不能多吃的,如《本草纲目》有“梨:气味甘、微酸、寒。”多食当然只会犯寒寒之诫。证属气血亏虚的病人,表现为乏力,面色苍白,舌质淡,脉细无力。这种症状常出现在实体或血液肿瘤化疗后【12】,白细胞及红细胞都偏低,除了发动血之物如辣椒、胡椒之外还是要忌吃寒凉的食物的,如西瓜,冬瓜等。证属湿热壅盛的病人,表现为胸闷,痰色黄稠,苔黄厚腻,脉滑数等,如肺癌表现为痰热郁肺【13】的病人,饴糖、糯米、猪肉等发湿热之品以及胡椒、羊肉、狗肉等发热之物是忌食的。蟹、鹅、鲤鱼等部分发风之物偏有补性,服之恐有助湿之弊。除了上述的证型之外,还有气滞型,血瘀型等等其它分型。中医理论大致上是根据疾病的性质以和食物的四气五味的关系来作为忌口的原则的,这样的忌口原则是需要借鉴的。4.2现代医学关于发物和肿瘤病人忌口关系的研究现代医学不同于中医,其研究主要依靠流行病学调查以及动物实验等方法,而且研究的多为肿瘤危险因素方面的内容,许多肿瘤的发生与某些饮食的关系被证明是存在的,所以就把与饮食有关的这些危险因素作为癌症患者的忌口参考,比如其中研究较多且结论较明确的是腌制食品,王明荣【14】等通过209例上消化道肿瘤病人的调查研究发现,多吃腌制食品是食管癌的危险因素。动物脂肪与大肠癌也被证明是正相关的【15】。关于恶性肿瘤转移与复发的饮食方面的危险因素则研究较少,而且特别是关于民间所流传的发物与肿瘤复发的关系,肿瘤是属于消耗性疾病,特别是晚期肿瘤病人有不同程度的营养不良表现,而发物中有很多是高蛋白高营养的食品,如虾、蟹、牛肉、鸡肉等,特别适合改善肿瘤病人的营养状况,这与肿瘤病人忌食发物似乎是有矛盾的,而且有调查发现忌食某些发物与白血病的复发并无相关性【16】。另外,现代一些研究证明,有些民间所称的发物却有抗癌的作用,如香菇,《随息居饮食谱》中有载“痧痘后、产后、病后忌之。”但现代报道香菇具有很好的抗癌功效,王慧铭【17】等研究发现,香菇的成分香菇多糖可以提高荷瘤小鼠的细胞免疫功能从而起抗肿瘤作用。王保庆【18】等对香菇多糖在45例中晚期恶性肿瘤病人的综合治疗中的作用分析发现香菇多糖(天地欣)能够调节肿瘤患者血浆T淋巴细胞 AgNORs, 提高肿瘤治疗的总体CBR, 提高生活质量。关于无鳞鱼,施南峰【19】等对慈溪市肺癌危险因素病例对照研究中发现吃新鲜青鲇鱼是肺癌的保护因素。鲤鱼是广为流传的发物中的一种,但有报道【20】鲤鱼提取物有抗肿瘤的活性,袁海燕【21】等对30例癌性胸腹水患者用千金鲤鱼汤加减治疗收到了满意的效果。至于支持发物导致肿瘤复发的观点国内也有报道,陈延昌【22】对66例恶性肿瘤病人的观察研究发现恶性肿瘤的复发诱因确实与发物有明显关系,主要引起复发与转移的发物有黑鱼,胡椒,鸡,猪头肉等。但是这方面的研究甚少。5.展望现代社会肿瘤的发病率逐年上升,忌口问题是贯穿每个肿瘤病人一生的问题。民间流传的关于发物会使肿瘤复发转移的说法,现代医学的流行病学调查和相关的实验研究非常缺乏。这是一个非常现实而且也是急需从科学上论证的问题。我认为接下来关于肿瘤病人忌食发物的研究主要可以有两个方面发展,一是完善临床病例的收集观察,以便明确是否存在发物促使肿瘤复发或恶化的事实,为下一步的研究打下基础。二是临床病例证实的基础上通过逐步的动物实验研究来进一步明确发物促使肿瘤复发或恶化的机制,民间所流传的发物很多是属于分类中的发风之物,而发风之物与食物过敏症关系密切,主要影响人体的免疫系统而促使机体发病,随着肿瘤免疫学方面的发展,或许可以从免疫学这个方向寻找突破口进行机制方面的研究。随着现代基因学的发展,也可以着眼于基因方面进行相关的研究。总之这是一项非常具有临床意义的工作。【1】Hughes DA,Mills C.Food allergy:a problem on the increase[J].Biologist,2001,48(5):201-204.【2】陈红兵 ,高金燕 食物过敏反应及其机制[J] 营养学报 2007 29(2):105-109【3】Mills EN, Breiteneder H. 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林胜友[1] 韩秀华[2] 杨起初[3] 冯正权[1] 刘振东[1] 摘要 目的 观察清肺化痰祛瘀法联合激素抗生素治疗放射性肺炎的临床疗效。方法 患者随机分为单纯激素抗生素组(对照组)41例, 清肺化痰祛瘀法联合激素抗生素组(治疗组)40例,以治疗前、后肺损伤评价(RTOG标准),中医症状疗效,X线胸片疗效为指标进行临床疗效对照观察。检测治疗前后血清细胞因子IL-6、TGF-β水平。结果 治疗后,治疗组肺损伤等级评价的改善情况明显优于对照组(P肺部炎症反应。TGF-β广泛存在于机体各组织中,可抑制实质细胞如上皮细胞、内皮细胞、造血细胞等的增殖,促进纤维母细胞和成骨细胞增殖,调控细胞外基质自稳平衡状态,刺激细胞增加基质合成、减少基质降解[8]。有文献报道TGF-β是与放射性肺炎发生和发展密切相关的介导因子,并证实RIP的发生与组织或血浆TGF-β的基础浓度有关,照射后肺TGF-β的表达明显增强,发生RIP的患者血浆TGF-β含量在放疗结束时持续升高[9-11]。因而放射治疗期间血浆TGF-β水平的高低反映了放射性肺损伤发生风险的高低。近年来研究还表明,对TGF-β1信号通路的干预可不同程度延缓放射性肺纤维化的发展:脂质体铜/锌超氧化物岐化酶是最早发现可有效改善放射性纤维化的药物[12],其机理可能为诱导肌成纤维细胞分泌TGF-β1的功能下调。用TGF-β1反义基因进行肺纤维化基因治疗可减缓肺纤维的发生;TGF-β1单克隆抗体在体内外可部分抑制成纤维细胞增值及胶原合成[13] 。本研究结果表明,加用清肺化痰祛瘀法治疗急性放射性肺炎,治疗后TGF-β血清水平明显低于治疗前(P0.05)。提示清肺化痰祛瘀法能有效降低血清TGF-β水平,减轻肺组织的损伤,延缓放射性肺纤维化的发生。这也是该疗法有别于单纯激素抗生素治疗的优势所在,值得临床推广应用。参考文献:1 王跃珍.放射性肺炎研究进展. 中国肿瘤,2007;16(1):39-43.2 刘昕曜.疾病临床诊断和疗效标准.南京:江苏科学技术出版社,1990:48-87.3 赵路军,王绿化,王小震,等.血液中TGF-β、IL-6及ACE含量在预测放射性肺炎中的价值.中华放射肿瘤学杂志 2006;15(3):217-221.4郑筱萸主编.中药新药临床研究指导原则.北京:中国医药科技出版社2000:145.5赵淑花,尚伟,王庆,等.乳腺癌术后放疗致肺炎放射性损伤.中华放射学与防护杂志 2003;23(8):144.6吕登平,刘登湘,王晓贞,等. 辨证治疗放射性肺炎112例临床观察. 北京中医药大学学报 1998;21(2):55-56.7 Barthelemy Brichant N, Bosquee L, Cataldo D, et al. Increased IL-6 and TGF-β1 concentrations in bronchoalveolar lavage fluid associated with thoracic radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004:58: 758-767.8 Martin M, Lefaix JL, Delanian S. TGF-β1 and radiation fibrosis: a master switch and a specific therapeutic target. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;47: 277-290.9 Anscher MS, Fong FM, Marks LB, et al. Changes in plasma transforming growth factor-beta during radiotherapy and the risk of symptomatic radiation –induced pneumonitis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997;37(2):253-258.10 Rube CE, Uthe D, Schmid KW,et al. Dose-dependent induction of transforming growth factor beta(TGF-beta) in the lung tissue of fibrosis-pronemice after thoracic irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;47(4): 1033-1042.11 Novakova-Jiresova A, Van Gameren MM, Coppes RP, et al. Transforming growth factor beta plasma dynamics and post- irradiation lung injury in lung cancer patients.Radiother Oncol 2004;71(2): 183-189.12 Lefaic JL, Delanian D, Leplat TT,et al. Successful treatment of radiation induced fibrosis using Cu/Zn SOD and Mn SOD: An experimental study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996;35(2):305.13 Vujaskovic Z, Feng QF, Rabbani ZN, et al. Assessment of the protective effect of a mifostine on radiation-induced pulmonary toxicity. Exp Lung Res 2002; 28(2):577.
1、 老年人的体质因素体质在中医辨证施治中的作用和意义被历代医家所重视。对人的体质与年龄段的分类,早在《灵枢·逆顺肥瘦》就将人分为肥人、瘦人、肥瘦适中之人,有气之滑涩、血之清浊、肤之黑白、肉之厚薄,以及壮士、婴孩等。年龄段则分为孩、小、少、壮、青、老,或以10年为一段来划分年龄段,并论述了各年龄段的体质特征,表明人体生长发育过程中具有明显的年龄差异。《素问·上古天真论》又说:“女子六七,三阳脉衰于上,面皆焦,发始白;七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。……丈夫五八,肾气衰,发堕齿槁;六八,阳气衰竭于上,面焦,发鬓颁白;七八,肝气衰,筋不能动,天癸竭,精少,肾藏衰,形体皆极;八八,则齿发去。肾者主水,受五藏六府之精而藏之,故五藏盛,乃能写。今五藏皆衰,筋骨解堕,天癸尽矣。故发鬓白,身体重,行步不正,而无子耳。”,充分说明了老年人的体质状态。体质因素制约着疾病证候的转归和传化,如阳虚或阴盛体质之人,发病后,证候易从寒、从湿化;阴虚或阳盛体质之人,发病后,证候易从热、从燥化。同样是感受湿邪,正常体质的人表现为湿证,而阳热体质的人易从阳化热而为“湿热”,阴寒体质的人易从阴化寒而为“寒湿”。老年阶段体质特点多气虚、阳虚;气虚体质气虚证的转归往往与血虚、血瘀、痰湿相互兼夹。阳气虚衰,首先受影响的是津液的运化,津液不能运化则内生痰湿,痰湿内阻又影响阳气的产生和运行。2、 老年肿瘤的病情特点肿瘤形成的根本原因一是正虚邪实,二是饮食不洁不节,毒邪外侵踞之。正虚邪实,多为阴阳失调、正气虚弱,邪毒内生所致,如《诸病源候论》谓:“积聚者,由于阴阳不和,脏腑虚弱,受于风邪,博于脏腑之气所谓也。” ;饮食不洁不节,毒邪外侵,正如宋 《济生方》谓“过餐五味,鱼腥乳酪,强食生冷,果菜,停蓄胃烷,......久则结为癥瘕” 。上述各种致病因素侵袭人体、日久或导致脏腑经络功能失调而形成气滞血瘀、痰凝、毒火病理产物,反过来这些病理产物又可进一步损伤脏腑经络功能,加重病理产物的积聚,最后导致肿瘤的形成。正如朱丹溪所述:“或因少均久不慎,或外感风寒,内伤七情,或味过厚偏阳气,积成脯热,或性急易怒,相火上炎,以致津液不行。”老年肿瘤患者如果经过多次放、化疗后,往往出现明显的肾虚症状,多为阴阳两虚。从放射线、化疗药物对人体组织的灼伤来看,电离辐射、药毒都是一种热性杀伤物质,似属于中医“火热”之毒邪。热为阳邪,最易伤津耗液,致肺、胃、肝、肾阴虚亏损不足;又老年患者素体阳虚,而最易成阴阳两虚之证。是故老年肿瘤患者经放、化疗后的病机特点为虚实夹杂、虚多实少、阴阳两虚。3、老年肿瘤的治疗原则3.1综合治疗原则临床上多数肿瘤早期症状不明显,待发现已属中晚期;或由于治疗复发者,单一治疗手段达不到根治的目标,更应强调综合治疗;理想的综合治疗目标是采用多种治疗方法的优势,发挥其综合作用,最大限度地减少肿瘤负荷,抑制其生长发展;同时尽可能减少其毒副反应,即1+1>2;但目前中西医结合综合治疗肿瘤中、尤其是以手术、放疗、化疗为主的综合使用时,对杀瘤细胞考虑的多,宜中医积极配合,减轻并发症和毒副反应,提高患者免疫功能,促进恢复,预防复发和转移,增进远期疗效,主要目的是延长生存。实施综合治疗时则应根据不同病种、不同病人、不同病期采用不同的治疗方法,同时根据患者各项检查结果、体征和症状,权衡利弊;即中医强调的“因时”、“因地”、“因人”的不同,采用不同的方法,做到“同病异治”、“异病同治”。3.2 分期治疗原则本人老师教导说,在临床时十分重视望、闻、问、切,于错综复杂的因素中,医生应该根据患者正、邪、虚、实程度决定“扶正祛邪”治疗的主、次、轻、重。体会到西医的许多治疗(如手术,放、化疗)可视为中医的“祛邪”作用,其强度甚至更强,故在手术后不久或放、化疗期间,中医药治疗应以扶正为主,减轻毒副反应、恢复脏腑功能,不宜使用太多的祛邪药物。对病期偏早,或未用过手术,放、化疗者,“邪实”多于“正虚”,中医重在祛邪为主,扶正为辅;中期手术、放、化疗后机体功能得到恢复患者,邪衰正渐复,则祛邪扶正兼顾,且攻且补;病期晚者或手术或多次放、化疗,正虚邪实或正虚邪衰,脏腑功能低下者,应以扶正为主,祛邪为次。4、老年肿瘤的用药特点4.1 祛邪药物该类药物多为药性猛、药力强的中药。如斑蟊、蟾酥、全蝎、蜈蚣、蛇毒、砒霜、狼毒等;如屯梨根、猫人参、八角枫、鸟不宿、虎杖等活血祛瘀解毒药物;如猫爪草、夏枯草、牡蚜、昆布等软坚化痰散结的药物;如蛇舌草、蛇毒、半枝连、半边连、金银花、三叶青等清热解毒的药物,都可以选用。这些药物有抗癌、抗病毒、抗增生、控制和缩小癌肿作用,但不可一味的强用;前有报道三叶青有抗癌作用,有病人大剂量使用,结果出现毒副反应。中医有“是药三分毒”的说法,提示我们在临床上应该合理使用,不能过量过长时间使用,否则,病未除,药反伤人。4.2 扶正药物扶正药有调整人体气血阴阳、增强组织器官功能、提高免疫功能、改善症状、提高生活质量、延长生命的作用。即通过补气、养血、消阴、助阳,达到气血调和、阴平阳秘。补气作用最强最好首选野山参,如属阳虚寒性体质可选用别直参、红参之类。一般常用黄芪、党参、太子参之类,滋阴养血则多选用北沙参、西洋参、生熟地、石斜、黄精、阿胶、首乌之类。4.3 中医药配合手术、放、化疗使用手术后组织与器官受损,表现为气血不足,功能紊乱,中药宜调整脾胃功能、补气养血为主,辅以调整脏腑功能。方用太子参(或野山参)、绞股蓝、白术、黄芪、当归、熟地、米仁,陈皮等。放疗为“热毒”,易伤津耗液,早期宜养阴清热,太子参、北沙参或(西洋参)、天麦冬、生地、萸肉、生玉竹、石斛、仙鹤草、蛇舌草等以益气养阴、清热解毒;后期宜加强滋补肝肾。化疗后常见脾胃功能不调,脾肾两亏,气血不足,首先以调和肠胃为主,用党参、白术、茯苓、陈皮、丹参、米仁、竹茹等药,再用健脾补肾,养血抗癌,如黄芪、党参、白术、茯苓、熟地、当归、猫人参、虎杖、附子、肉从蓉等。4.4 重视温肾药物的应用由于老年人本身体质情况,阴阳气血多有亏虚,多次化疗后,往往出现肾阴阳两虚症状,如腰酸乏力、或畏寒或潮热、自汗或盗汗、面色恍白、小便清长、大便或塘烂或秘结,舌质淡等。治疗时不仅要注重肾阴,还应兼顾温补肾阳。温补肾阳药物的作用力量依次为鹿角片,肉桂,淡附子,鹿角霜,仙茅,仙灵脾等。使用该类药物要注意如下:(1)因其皆会升高血压,高血压者慎用。(2)皆为热性,易伤阴助火;如用于脾虚者,出现口干时,说明已“中”,应中病即止。用于阴虚者,仅取“阳中求阴”之意,用量轻,时间短,多用淡附子;如用于助阳化湿,视脾虚湿困程度而定,可用肉桂退黑厚苔,用淡附子化喉间湿痰。(3)鉴于淡附子药性温而守,而肉桂、鹿角片温而走窜之性;应用时要注意前者易致便秘,或便行不畅;后者兼有温通经络的作用。(4)对于淡附子的温性,可用丹参,龟板等配伍制之。
化疗相关性白细胞减少治疗规范(医疗组内部使用,制定时间08年10月,第一版) 浙江省中医院肿瘤科 林胜友 白细胞减少是化疗最常见的毒副反应之一,外周血白
“谢谢您!林医生!我今天又要来门诊了,每次回去我都能如释重负,心情变轻松!”这是62岁的胰腺肿瘤患者王女士(化名)在杭州市中医院肿瘤科林胜友教授这里就诊的第三年,每次结束门诊,她都会对林胜友说这样一句话。 “你要相信我!也要相信你自己!” 2018年11月,王女士因黄疸发现胰腺恶性肿瘤,淋巴结1枚转移,经历了术前术后共18次化疗后,王女士当时的身体状态变得非常差。经朋友介绍,王女士找到了林胜友:“我刚来的时候就像半只脚进了鬼门关,一点东西都吃不下,吃了就想吐,晚上也睡不着。最要命的是,我全身疼的啊!那时候真是太难受了。” “很多肿瘤患者在经历了手术和放化疗后,身体机能状态遭遇了非常大的改变,生活质量的下降加上心理状态的障碍是患者与肿瘤抗争路上的绊脚石。”面对王女士的病情,林胜友主张西医治疗与中医治疗并用,“面对不良的副反应,中医药的治疗在改善机体免疫力的同时还能对抗肿瘤进展。” 林胜友还邀请王女士进了他组建的病友群。作为群主,他总能在第一时间回复患者的疑惑和问题:“与肿瘤作斗争,我与你们同行!” 在经过一段时间的治疗后,王女士的精神状态有了很大的改善,疼痛得到了缓解。最重要的是,她恢复了对抗肿瘤的信心。 林胜友的另一个病人方先生(化名)今年36岁,因咯血发现肺癌晚期:“我上有年迈体弱的老母,下还有两个孩子要上学,我现在生了这病,天都塌下来了。”得知自己患病的初期,方先生意志消沉,万念俱灰。 “天永远不会塌下来!”林胜友目光坚定地对方先生说,“你要相信我,也要相信你自己,回家看看两个可爱的孩子和亲爱的家人,他们永远都在背后支持你!” 经过林胜友的多次劝说,方先生选择积极接受治疗,病情很快得到了控制。在应用靶向药物期间,方先生全身新发红色丘疹,瘙痒难忍,在使用了很多药膏和激素治疗后,仍效果不佳。林胜友使用中药外洗外敷,联合内服中药改善机体内环境,皮疹很快得到了改善。随着激素用量慢慢撤退,现在,方先生的皮疹已经基本治愈。 “肿瘤克星”建议, 良好的心态是养生的基础! 林胜友在患者群中有一个响亮的外号叫“肿瘤克星”。在他的门诊中,很多肿瘤患者都会问,为什么有些人很注重养生,却得了癌,而有些人烟酒不离口,却还活到九十九?对此,林胜友认为,良好的心态是养生的基础。有些人得了癌症,自己先把自己“吓得半死”,不积极治疗,反而将轻症耽误成了重症。 现代医学认为,肿瘤的发生有四大原因:遗传、环境污染、生活习惯和年龄。林胜友说,同样两个老人,一个偶尔抽烟喝酒,但如果定时作息,饮食卫生,定期锻炼,总的来说就是健康的。另一个不抽烟不喝酒,但整天通宵麻将吸二手烟,饥一餐饱一餐,心情抑郁,就容易患癌。 肿瘤患者大多是焦虑、抑郁的。对此,林胜友认为良好的心态非常重要,他总是开玩笑地说:“聊一聊,病就好了一半了。” 林胜友与患者之间的关系就像朋友一般,患者愿意唠唠家常,倾诉内心的苦闷,他恰当的幽默也总能给诊室里的患者带来一丝光亮。他解释,耐心温柔的交谈能疏导患者的情绪,认真诚恳的倾听能疏泄患者的郁闷。 防癌从细节做起, 不能当生活的“留级生”! 林胜友提醒,要防癌,一定不能当生活中的“留级生”,要活得有质量。 中医最大的养生理念就是“顺其自然”。林胜友自己平时饮食就特别注意时节性,根据自然规律选择食物,反季节蔬菜或是一些“稀奇古怪”的菜,他基本不会吃,也不会去吃夜宵。 虽然工作非常忙,林胜友还是要抽出时间去户外走走,呼吸新鲜空气。有时在办公室感到非常疲劳时,他会什么都不想,放空自己5到10分钟,躺着、坐着、靠着都可以,整个人会感觉非常舒畅。 得了肿瘤是很不幸的,许多人因为怕得癌症而忙着“进补”,却不知道“补过头”未必好。
麻杏石甘汤对放射性肺炎TGF-β1、SMAD7调控的实验研究 陆金华1 林胜友2 摘要 目的:明确麻杏石甘汤对放射性肺炎急性期的干预作用,进一步探讨其作用机理,为麻杏石甘汤的临床应用提供指导性意义。方法:SD大鼠复制放射性肺炎模型,中药麻杏石甘汤以高、中、低剂量组灌胃,连续8周。阴性对照组给予生理盐水灌胃,2ml/天,连续8周。分别于第2、4、8周随机各处死3、3、4只大鼠,取标本备用。大鼠血浆(ELISA法)SMAD7及肺组织(免疫组化法)TGF-β1的表达。采用SPSS16.0 for Windows统计处理软件分析。结果:①经照射后,大鼠肺组织中TGF-β1及血浆中SMAD7水平均升高。②麻杏石甘汤能下调放射性肺炎急性期大鼠肺组织中TGF-β1及血浆中SMAD7浓度。结论:麻杏石甘汤对放射性肺炎急性期有干预作用,麻杏石甘汤可改善放射性肺损伤急性期临床症状。关键词 麻杏石甘汤 TGF-β1、SMAD7表达 实验研究The Study of Cutting the Level of TGF-β1and SMAD7 in Acute Radiation Pneumonia with Maxingshigan Decoction Abstract Objective To investigate the effect and mechanism of intervention in rats of acute radioactive pneumonia with Maxingshigan decoction and to provide clinical guidance. Methods Duplicating model of radioactive pneumonia with SD rats and Irrigating stomach with MaXingShigan decoction of high or middle or low doses in eight weeks and the control group with NS 2ml/d. Detecting the expression levels of concentration of TGF-β1 in the lung tissue and SMAD7 in serum of rats.[1] Results:①The levels of TGF-β1 in lung tissue and SMAD7 in serum rise after radiation. ②MaXingShigan decoction can reduce the levels of TGF -β1 and SMAD7. Conclusion MaXingShigan decoction can reduce the radiation-induced injury. Key words: MaXingShigan decoction TGF-β1、SMAD7 The Experimental study放射性肺炎是胸部肿瘤放疗及骨髓移植预处理中最常见的并发症,其发生率达5%-15%[1]。目前认为治疗急性放射性肺炎最常用而有效的方法为肾上腺皮质激素联合抗生素辅以吸氧、平喘、止咳等治疗,但其不良反应较大,易致二重感染、菌群失调、免疫抑制等。目前认为,电离辐射可引起肺内效应细胞即肺泡巨噬细胞、Ⅱ型肺泡上皮细胞、成纤维细胞和血管内皮细胞产生释放多种细胞因子,启动成纤维细胞的增殖分裂,导致胶原蛋白的大量合成,最终形成肺间质的胶原沉积,血管壁增厚闭合进而发生肺组织的纤维化[2]。基础和临床研究证实,转化生长因子β( TGFβ)在其发生、发展过程中起关键作用,被公认是与放射性肺纤维化发生和发展密切相关的介导因子[3]。而TGF-β实现功能最主要的作用底物是SMADS蛋白。本实验研究通过建立放射性肺损伤的动物模型,观察放疗后大鼠肺组织中TGF-β1的表达水平及血浆中SMADS浓度改变,明确麻杏石甘汤对放射性肺炎急性期的干预作用,进一步探讨其作用机理,为麻杏石甘汤的临床应用提供指导性意义。一、材料与方法1 实验动物健康SD大鼠50只,雄性,体重220±20g,受试前笼养3天以适应环境。2 实验药物麻杏石甘汤按正常人体(65kg)每日剂量(麻黄,杏仁,甘草,石膏等),将诸药浸泡,分别煎三次,合并三次煎液,过滤,以大鼠重220 g每日灌胃2ml计算,浓缩成含生药量分别为1.73g/ml、0.86g/ml、0.43g/ml溶液备用,相当于正常人体20、10、5倍剂量。3 主要试剂(1) 大鼠SMAD7 ELISA 试剂盒,编号:3R056, 公司,4℃保存。(2) 兔抗大鼠TGFβ1多克隆抗体(1:500),Santa Cruz生物科技有限公司,4℃保存。4 实验方法4.1 动物造模SD大鼠复制放射性肺炎模型:大鼠在未麻醉状态下,腹部朝上,四肢及头部用细绳固定于木架上,排列整齐,尽量使大鼠的肺部均位于一直线上,10只大鼠一架。用模拟定位机校准大鼠双肺位置,用西门子PRIMUS M 加速器进行单次全胸照射大鼠双肺,用多叶光栅屏蔽保护大鼠其余部分。照距SSD为120cm,其剂量约为200cGY/min,连续照射10min,总剂量20GY。4.2 分组与给药照射前3天随机将50只雄性SD大鼠分为5组,每组各10只。饲养三天,第四天随机选取1组做为阴性对照组。剩余4组按造模方法进行单次20GY大鼠双肺照射造模,照造模成功后,根据给药不同分为中药高剂量组,中药中剂量组,中药低剂量组和模型组。中药高、中、低剂量组分别给予相当中药生药量为1.73g/ml、0.86g/ml、0.43g/ml的麻杏石甘汤灌胃(相当于正常人体20、10、5倍剂量),均2ml/天,连续8周。模型组和阴性对照组给予生理盐水灌胃,2ml/天,连续8周。分别于第2、4、8周随机各处死3、3、4只大鼠,取标本备用。5 观察项目(1) 免疫组化SP法测大鼠肺组织TGFβ1表达水平。(2) 血浆SMAD7的表达(ELISA法)6 统计分析运用 SPSS10.0软件,以OD值为纵坐标,以标准品浓度为横坐标,绘制标准曲线。根据样品的OD值可在标准曲线上计算出其浓度。二、结 果1 对大鼠肺组织TGFβ1表达的影响实验结果显示,阴性对照组大鼠各时间段肺组织中TGF-β1均维持在一较低水平;经照射后模型组大鼠肺组织TGF-β1水平升高,在第4周时达到高峰,各时间段均明显高于阴性对照组(p<0.01);经中药干预后,中药高剂量组各时间段均低于模型组(p<0.05);中药中、低剂量组第4、8周低于模型组(p<0.05);中药高剂量第4周低于中药低剂量组(p<0.05),中药中剂量组第8周低于中药高、低剂量组(p<0.05)。(见表1)2 对大鼠血浆SMAD7浓度的影响实验结果显示,阴性对照组大鼠各时间段血浆SMAD7均维持在一较低水平;经照射后模型组大鼠SMAD7浓度较阴性对照组升高,在第2周时达到高峰,各时间段均与阴性对照组相近(p>0.05);经麻杏石甘汤干预后,中药高剂量组第2周、第4周高于模型组(p<0.05),中药中剂量组第4周、第8周均高于模型组(p<0.05),中药低剂量组各时间段水平均上升,但与模型组无统计学差异(p>0.05);中药中剂量组第4周高于低剂量组(p<0.05)、第8周高于中药高、低剂量组(p<0.05)。(见表2) 三、讨论 放射治疗是恶性肿瘤治疗的一种重要手段,肺癌、乳腺癌、食道癌等恶性肿瘤的治疗及骨髓移植预处理中往往需要接受放射治疗,肺是对放射线较敏感,以致发生放射性肺损伤,照射后1至3个月主要表现为急性放射性肺炎,照射后6个月表现为肺组织纤维化。目前认为治疗急性放射性肺炎最常用而有效的方法为肾上腺皮质激素联合抗生素辅以吸氧、平喘、止咳等治疗,但其不良反应较大。由于放射性肺损伤的防病机制仍不明确。故对其发病机理及其防治对策的研究对于肿瘤放射治疗临床实践具有重要意义。有文献报道[2-5]TGF-β1是与放射性肺炎发生和发展密切相关的介导因子,并证实放射性肺损伤的发生与组织或血浆TGF-β1的基础浓度有关,照射后肺TGF-β1的表达明显增强,发生放射性肺损伤的患者血浆TGF-β1含量在放疗结束时持续升高。TGF-β实现功能最主要的作用底物是SMADS蛋白。巨春蓉[6]等动物实验结果表明SMAD7的表达不足和TGF-β1的表达增加在肺纤维化发病中起重要作用。在中医的传统著述中,没有与放射性肺炎完全相对应的病名。从放射线对人体组织的灼伤来看,电离辐射(放射治疗)是一种热性杀伤物质,似属于中医火热之毒邪。早期临床表现为照射部位红肿、发热、咳嗽、干咳或咯痰、胸痛、憋喘等,应属于祖国医学“咳嗽”、“喘症”范畴;后期出现进行性加重的咽干口燥、声音嘶哑、呼吸困难等,同时又具有慢性经过或反复发作等特点,大致类属于中医“肺痿”范畴。麻杏石甘汤首出自《伤寒论》全方虽只有四味,但配伍严谨,清宣降三法具备,共奏清热解毒、宣肺平喘之功。现代研究发现该方有镇咳平喘、抗炎、抗变态反应、增强机体免疫功能作用[7-9]。为探讨该方剂的分子生物学机理,为临床提供依据;我们运用单次全胸20GY照射大鼠双肺复制出放射性肺炎模型后,发现大鼠肺组织中TGF-β1浓度升高,经中药干预后TGF-β1中药各剂量组各时间段均低于模型组(p<0.05);经照射后模型组大鼠SMAD7浓度较升高,在第2周时达到高峰,经麻杏石甘汤干预后,中药高剂量组第2周、第4周高于模型组(p<0.05),中药中剂量组第4周、第8周均高于模型组(p<0.05),中药低剂量组各时间段水平均上升,但与模型组无统计学差异(p>0.05);中药中剂量组第4周高于低剂量组(p<0.05)、第8周高于中药高、低剂量组(p<0.05)。与文献[10]报道相符。本实验通过干预急性放射性肺炎大鼠TGF-β1、SMAD7浓度的结果,阐明麻甘汤防治急性放射性肺炎的分子机理,为进一步临床开发应用提供依据。参考文献:[1] 王跃珍.放射性肺炎研究进展.[J] .中国肿瘤 2007;16(1):39—43.[2] 殷蔚伯,谷铣之.肿瘤放射治疗学.[J] .北京:中国协和医科大学出版社2002;6672683[3] Fu XL, Huan H, Bentel G, et al.Predicting the risk of symptomaticradiation-induced lung injury using both the physical and biologic parametersV30 and transforming growth factor B [J]. 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